中风（2例）
案例一
一、基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：湖南省长沙市工人
- 就诊时间：1996年11月21日
二、主诉
手麻1天，左侧肢体乏力，言语含煳3小时。
三、家属代诉
1天前患者突感左手发麻，未予重视。今晨7点突然出现语言欠清，头晕不适，继则左侧肢体不能活动，于上午10时由家人陪送来医院。
四、既往史
- 患高血压26年，血压控制较差
- 发现高脂血症5年
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 抽烟30余年，每日20支左右
五、查体
- 体温：36.8℃
- 心率：82次/分
- 血压：168/96mmHg
- 呼吸：20次/分
- 慢性病容，形体稍胖
- 神清合作，面色较黄
- 头颅无畸形，巩膜皮肤无黄染
- 两眼结膜充血，对光反射存在
- 嘴唇黯红，咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大
- 颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺不大，浅表淋巴结无肿大
- 胸廓对称，呼吸20次/分，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音
- 心界向左下扩大，心率82次/分，心律整齐，无杂音
- 腹部平软，无明显压痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛
- 左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性
- 肛门及外生殖器未检查
六、辅助检查
- CT：右基底节区可见卵圆形低密度灶，边界清、约1.5cm×2cm×3cm大小，灶周组织未见明显受压，中线未见移位
- 核磁共振：右基底节区见等T1、等T2楔形改变，约1.5cm×2cm×3cm大小，增强未见明显强化，其余脑组织形态正常，中线结构正常
- 胸片：两肺纹理增粗，主动脉舒展，心脏向左下扩大
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，白细胞(-)，红细胞(-)
- 血常规：血红蛋白136g/L, 红细胞4.13×1012/L, 白细胞4.63×10°/L, 中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，大单核细胞7%
- 大便常规：原虫(-)，潜血试验：阴性
七、西医诊断
脑梗死
八、西医治疗
改善循环、营养神经、控制脑水肿及对症等治疗效果欠佳而转来我科
九、中医辨证
- 初诊时间：1996年11月21日
- 症状：左侧半身不遂，语言欠清，心烦易怒，口干口苦，喜进冷饮，食纳无味，大便干燥，小便正常
- 舌象：面色较黄，嘴唇黯红，舌苔灰黄而腻，舌质红绛，边有瘀斑及瘀点
- 脉象：脉弦细而滑
- 辨证：阴虚阳亢，痰瘀交阻
十、治法
滋阴潜阳，活血化痰
十一、主方
补阳还五汤加减
十二、方药
- 当归尾 15g
- 鸡血藤 15g
- 川芎 10g
- 赤芍 10g
- 黄芪 20g
- 白芥子 10g
- 桃仁 10g
- 地龙 10g
- 生山楂 15g
- 香附 10g
- 甘草 5g
十三、治疗过程
- 二诊时间：1996年11月23日
- 症状：语言较前清楚，左下肢已能屈伸，但左上肢仍不能活动