岳美中医案 - 赵某医案

患者信息

• 性别：女
• 年龄：25岁
• 入院日期：1955年12月22日
• 主要症状：身体浮肿，小便短少

病史

• 首次发病时间：1955年4月
• 首次症状：全身浮肿，小便短
• 治疗情况：经住医院治疗后浮肿消退，但不久复发
• 复发情况：尿中蛋白经常存在，院外治疗效果不满意

既往史

• 易患疾病：感冒及扁桃腺炎

体征

• 面容：慢性重病容
• 皮肤：颜面苍白，眼睑浮肿
• 心脏：颈软，心音正常
• 胸部：右胸叩浊音，呼吸音减低
• 腹部：软，无明显腹水征，肝在肋缘下一横指，脾未触及
• 下肢：凹陷性水肿
• 神经系统：膝反射存在
• 血压：105/85毫米汞柱
• 血液检查：血色素13克，红血球329万
• 尿液检查：尿蛋白(+++)，管型少许，酚红试验5%
• 其他检查：眼底检查有蛋白渗出

会诊情况

• 会诊时间：入院后第12天
• 病情变化：血压升至196200/134160毫米汞柱，非蛋白氮为49.8%，CO2结合力49容积%，眼底检查有蛋白渗出
• 症状：头痛，头晕，恶心，呕吐，躁动不安，逐渐昏迷，四肢抽动，喉有痰声
• 诊断：慢性肾炎合并高血压脑病

初诊

• 日期：入院后第12天
• 脉象：弦
• 舌苔：黄
• 方剂：丹栀逍遥散加减
• 药物：丹皮、山栀、当归、白芍、杭菊、桑寄生、夏枯草、女贞子、橘皮、竹茹、炙甘草
• 剂量：2剂

二诊

• 日期：初诊后
• 症状变化：神志渐清，诸症悉减，胃呆不纳
• 方剂：当归、白芍、山药、茯苓、菊花、桑寄生、竹茹、牡蛎、鸡内金、炙甘草
• 剂量：再进2剂

三诊

• 日期：二诊后
• 症状变化：胃能纳谷，神志全清，烦躁不寐
• 方剂：酸枣仁汤

后期治疗

• 方剂：黄芪、党参、茯苓、炙甘草、桑寄生、牛膝，及六味地黄丸等
• 血压：降至96/70毫米汞柱
• 一般情况：良好

按语

• 总结：通过多次会诊和调整方剂，患者病情逐渐好转，血压恢复正常，一般情况良好。