张某医案

基本信息

  • 性别:男性
  • 年龄:62岁
  • 初诊时间:2003年9月28日

主诉

浮肿反复发作9个月,近1周加重伴纳差、头晕。

现病史

  • 症状:下肢浮肿反复发作9个月,近1周因外感浮肿加重,伴纳差、头晕。
  • 体征:颜面及下肢浮肿,腰嵴可凹性水肿,乏力、头晕、视物模煳,恶心、纳差、食后胃脘疼痛,无明显胸闷憋气,畏寒,尿量尚可,大便稀软,日三四行。
  • 实验室检查
    • 24h尿蛋白定量:5.45g
    • 尿常规:PRO:(2+)、BLD:(3+)
    • 空腹血糖:10.2mmol/L
    • 血STP:56.7g/L, A:25.4g/L
    • 血脂T-CHO:7.20mmol/L, TG:2.6mmol/L
    • 血常规未见明显异常
    • 肾功能正常

既往史及其他情况

  • 既往史:2型糖尿病史9年,未系统治疗。

中医诊断

  • 诊断:水肿

证候诊断

  • 证候:肾虚血瘀,水湿内停

西医诊断

  • 诊断:糖尿病肾病Ⅳ期,肾病综合征

辨证分析

糖尿病肾病水肿的病机为肾虚血瘀、水湿内停,最后水瘀互结。治疗时应补肾、活血、利尿三者并重才能使水肿消除。患者糖尿病病史9年,病程长,必有肾虚血瘀存在。肾虚气化失司,水液代谢失调则水湿内停;血瘀日久亦可致水湿内停。水湿上犯头面则颜面浮肿,下注肢体则下肢浮肿,阻于中焦,则清阳不升,浊阴不降,可见头晕、恶心、纳差、胃脘不适、大便稀软。肾虚则乏力、腰酸,肾阳虚失于温煦则畏寒。舌脉均为肾虚血瘀之象。

治疗方案

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