张某医案
基本信息
- 性别：男性
- 年龄：62岁
- 初诊时间：2003年9月28日
主诉
浮肿反复发作9个月，近1周加重伴纳差、头晕。
现病史
- 症状：下肢浮肿反复发作9个月，近1周因外感浮肿加重，伴纳差、头晕。
- 体征：颜面及下肢浮肿，腰嵴可凹性水肿，乏力、头晕、视物模煳，恶心、纳差、食后胃脘疼痛，无明显胸闷憋气，畏寒，尿量尚可，大便稀软，日三四行。
- 实验室检查：
- 24h尿蛋白定量：5.45g
- 尿常规：PRO:(2+)、BLD:(3+)
- 空腹血糖：10.2mmol/L
- 血STP:56.7g/L, A:25.4g/L
- 血脂T-CHO:7.20mmol/L, TG:2.6mmol/L
- 血常规未见明显异常
- 肾功能正常
既往史及其他情况
- 既往史：2型糖尿病史9年，未系统治疗。
中医诊断
- 诊断：水肿
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀，水湿内停
西医诊断
- 诊断：糖尿病肾病Ⅳ期，肾病综合征
辨证分析
糖尿病肾病水肿的病机为肾虚血瘀、水湿内停，最后水瘀互结。治疗时应补肾、活血、利尿三者并重才能使水肿消除。患者糖尿病病史9年，病程长，必有肾虚血瘀存在。肾虚气化失司，水液代谢失调则水湿内停；血瘀日久亦可致水湿内停。水湿上犯头面则颜面浮肿，下注肢体则下肢浮肿，阻于中焦，则清阳不升，浊阴不降，可见头晕、恶心、纳差、胃脘不适、大便稀软。肾虚则乏力、腰酸，肾阳虚失于温煦则畏寒。舌脉均为肾虚血瘀之象。