医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某
- 性别：未提供
- 年龄：35岁
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：2005年11月2日
主诉与病史
- 主诉：月经紊乱稀发3年，闭经5月。
- 既往史：15岁初潮，既往月经尚规则，周期为5/30天。患者因反复人工流产、药物流产4次，上环无效后于2003年3月在当地计划生育所肌内注射“狄波-普维拉”1支后出现月经稀发，月经停闭5个月后少量来潮，此后月经将近1年未潮。当地医院给予蓓美力加安宫黄体酮3个月，月经能够来潮近3个月，停药后又连续2个月来潮。
体征与检查
- 体征：经常腰酸。
- 检查：
- 实验室检查：2005年8月在当地医院化验PRL 13nmol/L; E2 22.0pmol/L; P 0.32nmol/L; FSH 130.1U/L; LH 45.89U/L。
- B超：子宫内膜2mm。
- 妇检：外阴正常；阴道畅；宫颈光，分泌物中量；宫体中位常大，活动良，普硬；双侧附件未及异常。
诊断与辨证
- 诊断：闭经（继发性闭经）。
- 辨证：证属肝肾亏虚，冲任受损所致。