腰椎间盘突出症（2例）

病例介绍

1. 病例概况

• 患者信息：曹某某，男，48岁，已婚，湖南省衡山县教师。
• 主诉：右侧腰腿痛5年余，加重10天。
• 入院时间：2004年5月5日。

2. 病史

• 既往史：身体一般，无高血压及冠心病，否认肝炎、结核等传染病史。
• 现病史：5年前因搬重物不慎损伤腰部，即感右侧腰腿疼，呈胀痛和（或）牵扯样痛，时自右臀部放射至足跟，活动时加剧。在当地医院诊断为“坐骨神经痛”，经用口服地巴唑、布洛芬、维生素B1配合牵引等治疗好转。此次发作于10天前因受凉后上述症状加重，疼痛剧烈，夜不能寐，伴有恶寒、咳嗽、吐白色泡沫痰，四肢不温，不能活动，需卧床休息（咳嗽、喷嚏等活动受到限制）。

3. 体征

• 体温：36.8℃
• 心率：72次/分
• 血压：104/72mmHg
• 呼吸：23次/分
• 急性痛苦病容，神志清楚，检查合作，发育正常，营养中等，形体较胖。
• 浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，呼吸23次/分，双肺呼吸音粗糙，未闻干湿性啰音。
• 心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及杂音。
• 腹部平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，双下肢无畸形，未见水肿，肛门及外生殖器未查。
• 腰椎稍向右侧弯曲，第3、4腰椎棘突下有明显压痛，右臀部明显压痛；直腿抬高试验及加强试验均阳性。
• 腰椎正侧位片示：腰椎生理曲度变直，第3/4、4/5腰椎间隙稍变窄。
• CT示：L34、L45椎间盘向后明显突出；L5~S1椎间盘向后轻度膨出。
• 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)。
• 血常规：血红蛋白138g/L, 红细胞4.36×10^12/L, 白细胞6.0×10^9/L, 血小板157×10^9/L, 中性粒细胞65.8%，淋巴细胞34.2%。
• 大便常规：原虫(-)，潜血试验：阴性。

4. 西医诊断

• 腰椎间盘突出症。

5. 初诊（2004年5月5日）

• 症状：右侧腰腿剧痛，呈胀痛和（或）牵扯样痛，时自右臀部放射至足跟，疼痛剧烈，夜不能寐，伴有右腿发麻，恶寒，咳嗽、吐白色泡沫痰，四肢不温，不能活动，需卧床休息。腰椎稍向右侧弯曲，L34、L45棘突下有明显压痛，右臀部明显压痛；直腿抬高试验及加强试验均阳性。大便溏泄，日行1~2次，小便清长。
• 舌苔：灰白
• 舌质：淡红
• 脉象：弦紧
• 辨证：寒湿袭表，痰瘀阻络。

治疗方案