中医医案
患者信息
- 姓名：肖某某
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 籍贯：湖南省沅陵县
- 主诉：反复咳嗽7月余，加重7天
既往史
- 身体状况：较弱，易于感冒
- 分娩情况：第二胎，早产
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
体格检查
- 体温：38.8℃
- 心率：125次/分
- 血压：92/60mmHg
- 呼吸：39次/分
- 发育：正常
- 营养：欠佳
- 神志：清楚
- 精神：萎靡
- 面色：苍白
- 形体：消瘦
- 淋巴结：双腋下及锁骨上可扪及5个黄豆大小之淋巴结，质地中等，无明显触痛
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 呼吸音：粗糙，双肺可闻中小水泡音
- 心界：不大
- 腹部：稍隆起，肝在右肋下1cm,质软，无明显触痛，脾未扪及
- 双肾区：无叩痛
- 双下肢：无水肿
- 肛门及外生殖器：未检查
辅助检查
- 胸片：两肺纹理增粗且紊乱，左肺上野、右肺上中野呈点片状阴影，边缘模煳
- 血常规：血红蛋白122g/L, 红细胞4.96×1012/L, 白细胞14.53×10°/L, 中性粒细胞69%，淋巴细胞28%，大单核细胞3%
- 尿常规：黄色清亮，蛋白(-)，糖(-)，红细胞(-)，白细胞(-)
- 大便常规：黄绿色黏液便，黏液(+)，白细胞(-)，脓球(-)
西医诊断
- 慢性支气管肺炎
- 消化不良
西医治疗
- 红霉素及合霉素抗感染
- 对症处理
中医诊断
- 脾肺两虚，痰热阻肺
辨证
- 症状：发热时作，头身多汗，咳嗽流涕，气急喘促，咽喉痰鸣，口渴不欲饮，食纳较差，大便溏薄，时夹有不化的菜叶，小便清长，精神萎靡，面色苍白，嘴唇发绀，形体消瘦
- 舌象：舌质淡红，舌苔白腻、根部较厚
- 脉象：脉沉细而弱