李某男童病历
基本信息
- 性别：男
- 年龄：3岁
- 病历号：29635
- 就诊日期：1959年11月30日
主诉
因全身无力，活动行走困难7个月。
病史
- 发病时间：1959年5月
- 主要症状：不能独立上台阶，站立时不能蹲下，蹲下后不能站起，行走不能持久，经常跌倒，翻身困难
- 治疗经过：曾按小儿麻痹症用针灸及各种物理疗法治疗5个月，无效。后在北京医院及儿童医院确诊为“进行性肌营养不良症”。近1个月来病情加重。
- 家族史：无同样病史
- 喂养史：首胎，足月顺产，牛乳哺养
- 发育史：10个月能站，1周岁可以行走
体格检查
- 发育营养：中等
- 精神状态：神清合作
- 面色：潮红
- 皮肤：干燥
- 肢体动作：不灵活
- 特殊检查：
- 上下台阶：不能
- 行走：摇摆不稳，不能持久，不能自主站起或蹲下
- 由蹲位站立：需两手扶于膝上，非常费力
- 肩部肌肉：萎缩，呈轻度鸟翼状
- 上臂：较前臂为细
- 臀部肌肉：呈假性肥大
- 肝：在肋缘下1横指，无压痛
- 心肺：未见异常
- 膝腱反射：左侧略可引出，右侧消失
- 皮肤感觉：正常
- 实验室检查：
- 尿液肌酸：110毫克/24小时（正常值0~200毫克/24小时）
- 肌酐：0.1936克/24小时（正常值0.7~1.5克/24小时）
诊断
- 诊断：进行性肌营养不良症
辨证
- 辨证：气血两虚，湿热阻络