医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：77岁
- 初诊日期：2008年12月9日
主诉
全身震颤30余年，伴心下痞硬胀满1年余。
初诊情况
- 现病史：患者30年前出现全身震颤，时重时轻，多次治疗无明显改善。1年前无明显原因出现心下痞硬胀满，服用中药及西药效果不佳。
- 体征：神志清楚，精神欠佳，面色澹白，言语声低，少气懒言，全身震颤显著，站立不稳，行动迟缓，头部及双手震颤幅度较大，自诉心下痞硬，脘腹胀满，口干苦，食欲不佳，便秘，2~3日一行，睡眠尚可。
- 舌象：舌质暗红，舌苔黄腻。
- 脉象：脉细数。
- 既往史：糖尿病及高血压病史20余年。
- 中医诊断：颤震（脾肾虚寒，肝风内动）。
- 西医诊断：震颤麻痹综合征。