桂枝汤治疗血运迟滞、胃肠虚弱医案

1. 病情描述

• 患者：王右
• 症状：无表证，脉缓，月经后量少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减

2. 诊断分析

• 病因：血运迟滞，胃肠虚弱
• 按语：吾国旧式妇女平日缺少运动，每致食而难化。冬日限于设备，又未能勤行沐浴。而家庭组织庞杂，妯娌姑嫂每难和睦，因而私衷抑郁，影响气血。始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气，书则谓木侮土。名虽有雅俚显晦之分，实则无二致也。驯至头晕，心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。按其脉，常缓而无力。若贫血甚者，所成细小而数。不待风寒之侵袭，而常萧瑟恶寒，尤其在冬日为甚。

3. 治疗方案

• 方剂：桂枝汤
• 药物：
  • 川桂枝三钱
  • 大白芍三钱（酒炒）
  • 炙甘草三钱
  • 生姜三片
  • 大枣十二枚

4. 按语

• 姜佐景按：吾师常以简括之句表本汤之功，曰：“桂枝汤功能疏肝补脾者也。”盖肝主藏血，血行既畅，神经胥得涵养，可杜烦躁之渐，故曰疏肝，亦曰平肝。脾本概括消化系统而言，今肠胃既健，故曰补脾，善哉言乎。
• 用法：病者服后，陡觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下，如就沐浴之后。此无他，桂芍活血之功也。而向之大便难者，今乃得润滑而下，因甘草安肠，本有缓下之力。若大便仍坚踞不动，不妨加大黄，每剂一钱以微利之，生者固佳，制者亦可。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。其用甚妙。
• 备选方案：若嫌大黄近于霸道，则不妨改用研麻仁，每剂四五钱，亦可缓缓奏功。况又有姜枣以刺激其胃机能，令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。

5. 讨论

• 是否汗出：不汗出，但觉周身温暖而已。
• 发汗与否：发汗与否乃服后之现象。服后之现象等于方药加病证之和，非方药可得而独专也。详言之，桂枝汤必加中风证，乃得“药汗”出，若所加者非中风证，而为如本案之里证（姑名此以别于太阳中风之表证)，必不得汗出，或纵出而其量必甚微，甚至不觉也。
• 桂枝汤适用范围：桂枝汤既能治表证，又能治里证，表里不一，方药却同，亦有仲圣之言可资证明。例如妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。夫曰“无寒热”，非即无表证之互辞乎？曰“不能食”而“渴”，非即胃肠虚寒，不能化谷食为精微乎？曰“名妊娠”，非即谓无病而更无表证乎？

6. 结论

• 仲圣用桂枝汤补方：仲圣以本汤为温补主方，加桂即治逆气冲心，加附子即治遂漏不止。加龙骨、牡蛎即治盗汗失精，加白芍、饴糖即治腹中痛，加人参、生姜、芍药即治发汗后身疼痛，更加黄芪、当归即泛治虚劳，去白芍，加生地、麦冬、阿胶、人参、麻仁，即治脉结代心动悸，无一非大补之方。综计伤寒论中，共一百一十三方，由桂枝汤加减者乃占二十余方。然则仲圣固好用补者也。谁谓伤寒方徒以攻劫为能事乎？

7. 参考

• 曹颖甫曰：本案桂枝汤证其六亦当属诸太阴。盖桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴，仲师于二篇中既列有专条矣，此又何烦赘说！唯以此治太阳证，人所易知，以之治太阳病之系在太阴者，为人所不信，自有此验案，益可见仲师之言，初无虚设矣。夫仲师不云太阴病，腹满而吐，食不下，自利腹痛乎？设太阴病遇浮缓之太阳脉，即桂枝汤证矣。