薛某医案
基本信息
- 患者姓名：薛某
- 性别：男
- 年龄：5岁
- 就诊日期：2005年11月20日
主诉
右侧肢体乏力并心悸50天。
病史
- 初诊情况：
- 9月1日下午开始自觉右下肢乏力，伴麻木感，走路跛行。
- 9月3日中午突发心悸不适、四肢乏力、站立不稳，并呕吐胃内容物1次。
- 送至当地两家医院就诊，予吸氧、营养心肌、抗感染、阿托品加快心率等治疗，症状无改善。
- 转送至某三甲医院，查心电图示心房扑动；心脏彩超示：LV(39)增大，心脏收缩功能减弱；头颅MR:1.左侧颞顶叶及基底节区亚急性脑梗死，2.脑MRA检查未见异常。考虑为急性偏瘫；心律失常。
- 经治疗后可自行行走，一般情况可，生命体征平稳，于9月20日出院继续治疗。
- 出院后仍觉右侧肢体乏力，心悸不适，精神疲乏。
现病史
- 刻下症状：胸闷，心悸不适，拖步行走，右侧肢体欠灵活。
- 其他症状：无气促，无咳嗽，无发热，无关节疼痛，纳眠一般，二便调。
- 舌象：面色准头亮泽，舌澹红，苔薄白。
- 脉象：脉迟涩。
- 实验室检查：头颅MR:1.左侧颞顶叶及基底节区亚急性脑梗死，2.脑MRA检查未见异常。
诊断
- 证型：气虚瘀阻脉络