医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2009年8月17日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷心慌伴乏力3年，加重3天。
- 现病史：
- 患者平素劳累思虑过度，心情郁闷，喜饮甜味，患有心肌梗死3年。
- 3年前胸闷心慌伴有乏力，于某医院检查诊断为心肌梗死，服用丹参滴丸、消心痛、血塞通、曲美他嗪等药有所缓解，病情稳定。
- 近3天因劳累，胸闷气短加重，心慌乏力反复发作，纳差乏味，睡眠欠佳，平素大小便调，服药效果欠佳，前来医院就诊，要求服中药治疗。
刻下症
- 症状：
- 胸闷气短
- 心慌乏力
- 纳差乏味
- 睡眠欠佳
- 体征：
- 面色晦黄
- 神志清楚
- 体态偏胖
- 声音清晰
- 舌象：
- 舌质暗有瘀斑
- 舌体适中
- 舌苔薄腻
- 脉象：
- 弦细
- 辅助检查：
- 心电图：陈旧性心肌梗死
- 冠脉双源CT: 左冠脉前降支有轻度狭窄；对角支近中段少量软斑形成伴管腔轻度狭窄；中间支远端壁软斑形成
中医诊断
- 诊断：胸痹心厥
- 证属：气虚血瘀，肝郁气滞型