医案整理

基本信息

• 患者姓名：黄某
• 性别：女
• 年龄：37岁
• 初诊日期：1993年10月9日

主诉与病史

• 主诉：双眼夜盲37年，视力下降24年，视野缩小3个月。
• 病史：
  • 自幼发现夜盲，未治疗。
  • 1969年读初中时，发现视力下降，也未治疗。
  • 1977年参加工作后发现视力差，在当地验光加镜后视力：右眼0.4，左眼0.5。
  • 今年7月戴眼镜后眼胀，不能坚持工作，曾在某医院诊断为“原发性视网膜色素变性”，服中药14剂后，无明显变化。
  • 经介绍前来我院治疗。

现病史

• 症状：双眼夜盲，视物模煳，视野缩小，眼胀痛，情绪忧郁，口苦口干。
• 检查：
  • 视力：右眼0.2，左眼0.2。
  • 戴镜矫正视力：右眼0.5，左眼0.5。
  • 双眼晶状体皮质及后囊膜轻度溷浊，玻璃体絮状溷浊，视盘大小正常，颜色蜡黄色，杯/盘比等于0.3，动静脉比例等于1：2，黄斑亮点可见。视网膜呈青灰色，周边部可见大量骨细胞样色素沉着覆盖于血管上。
  • 视野：右眼：上方8°，下方6°，颞侧25°，鼻侧10°；左眼：上方10°，下方6°，颞侧6°，鼻侧10°。
  • 舌质红，苔薄黄，舌尖红，脉弦。

诊断

• 诊断：
  1. 高风内障（双眼）
  2. 圆翳内障（双眼）
• 辨证：肝郁气滞证

治疗方案