医案整理
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：女
- 年龄：81岁
- 初诊日期：2009年6月2日
主诉
发作性胸背疼痛4年余，加重半年。
现病史
- 患者情况：81岁，喜食肥甘咸盐，劳累过度，性情急躁。
- 既往史：30年前曾患高血压，20年前因看灯展时压迫胸部，出现胸背疼痛，服药好转。
- 诊断治疗：4年前因劳累、生气，出现胸背疼痛，气短乏力，在医院诊断为冠心病、心衰、高血压，住院治疗半个月，出院后常服欣康片、丹参滴丸，病情稳定。近半年因心情欠佳，病情反复发作，仍服上药，疗效欠佳。
- 症状：头晕，失眠多梦；颈部、四肢麻木；小便频数，大便正常。
初诊
- 刻下症：胸背疼痛，气短乏力，头晕，失眠多梦，颈部、四肢麻木，小便频数，面色晦黄，神志清楚，体态偏胖，声音清晰，舌质暗澹，舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细结。
- 辅助检查：2009年1月4日心电图：①完全右束支传导阻滞；②阵发性心动过速；③下侧壁心肌缺血；④偶发房早、室早。
- 中医诊断：胸痹心痛，心悸。
- 证属：气虚血瘀，心脉内阻型。