医案整理
基本信息
- 患者姓名:郑某
- 性别:女
- 年龄:81岁
- 初诊日期:2009年6月2日
主诉
发作性胸背疼痛4年余,加重半年。
现病史
- 患者情况:81岁,喜食肥甘咸盐,劳累过度,性情急躁。
- 既往史:30年前曾患高血压,20年前因看灯展时压迫胸部,出现胸背疼痛,服药好转。
- 诊断治疗:4年前因劳累、生气,出现胸背疼痛,气短乏力,在医院诊断为冠心病、心衰、高血压,住院治疗半个月,出院后常服欣康片、丹参滴丸,病情稳定。近半年因心情欠佳,病情反复发作,仍服上药,疗效欠佳。
- 症状:头晕,失眠多梦;颈部、四肢麻木;小便频数,大便正常。
初诊
- 刻下症:胸背疼痛,气短乏力,头晕,失眠多梦,颈部、四肢麻木,小便频数,面色晦黄,神志清楚,体态偏胖,声音清晰,舌质暗澹,舌体偏大,舌苔薄白,脉象沉细结。
- 辅助检查:2009年1月4日心电图:①完全右束支传导阻滞;②阵发性心动过速;③下侧壁心肌缺血;④偶发房早、室早。
- 中医诊断:胸痹心痛,心悸。
- 证属:气虚血瘀,心脉内阻型。