医案整理

基本信息

  • 患者姓名:郑某
  • 性别:女
  • 年龄:81岁
  • 初诊日期:2009年6月2日

主诉

发作性胸背疼痛4年余,加重半年。

现病史

  • 患者情况:81岁,喜食肥甘咸盐,劳累过度,性情急躁。
  • 既往史:30年前曾患高血压,20年前因看灯展时压迫胸部,出现胸背疼痛,服药好转。
  • 诊断治疗:4年前因劳累、生气,出现胸背疼痛,气短乏力,在医院诊断为冠心病、心衰、高血压,住院治疗半个月,出院后常服欣康片、丹参滴丸,病情稳定。近半年因心情欠佳,病情反复发作,仍服上药,疗效欠佳。
  • 症状:头晕,失眠多梦;颈部、四肢麻木;小便频数,大便正常。

初诊

  • 刻下症:胸背疼痛,气短乏力,头晕,失眠多梦,颈部、四肢麻木,小便频数,面色晦黄,神志清楚,体态偏胖,声音清晰,舌质暗澹,舌体偏大,舌苔薄白,脉象沉细结。
  • 辅助检查:2009年1月4日心电图:①完全右束支传导阻滞;②阵发性心动过速;③下侧壁心肌缺血;④偶发房早、室早。
  • 中医诊断:胸痹心痛,心悸。
  • 证属:气虚血瘀,心脉内阻型。

治疗方案

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