医案整理
基本信息
- 患者姓名:温某
- 性别:男
- 年龄:59岁
- 职业:干部
- 初诊日期:1996年8月4日
既往病史
- 高血压病:近30年
- 冠心病:10年
主诉
- 症状:半年前自觉颈肌连及上下颚肌痉痛、板硬,需用手不时揉捏或张口松弛上下颚肌,头向前倾,吞咽时需伸长脖子,否则咳呛,双上肢不自主颤动。
辅助检查
- 颅脑CT扫描:报告为脑动脉硬化,轻度脑萎缩。
- 脑血流图:提示椎-基底脑血管硬化,左侧重搏波消失。
既往治疗
- 前医治疗:曾用维脑路通、脑活素等治疗无效。
现症表现
- 面部表情:轻度呆板
- 面色:晦滞乏华
- 右上肢:静止性震颤(++十)
- 左上肢:较轻(十+)
- 动作:缓慢
- 步态:前冲
- 舌象:红、边夹瘀
- 脉象:弦涩
诊断
- 诊断:老年颤证
- 证型:气滞血瘀,血不养筋,肝风内动