医案整理

基本信息

  • 患者姓名:温某
  • 性别:男
  • 年龄:59岁
  • 职业:干部
  • 初诊日期:1996年8月4日

既往病史

  • 高血压病:近30年
  • 冠心病:10年

主诉

  • 症状:半年前自觉颈肌连及上下颚肌痉痛、板硬,需用手不时揉捏或张口松弛上下颚肌,头向前倾,吞咽时需伸长脖子,否则咳呛,双上肢不自主颤动。

辅助检查

  • 颅脑CT扫描:报告为脑动脉硬化,轻度脑萎缩。
  • 脑血流图:提示椎-基底脑血管硬化,左侧重搏波消失。

既往治疗

  • 前医治疗:曾用维脑路通、脑活素等治疗无效。

现症表现

  • 面部表情:轻度呆板
  • 面色:晦滞乏华
  • 右上肢:静止性震颤(++十)
  • 左上肢:较轻(十+)
  • 动作:缓慢
  • 步态:前冲
  • 舌象:红、边夹瘀
  • 脉象:弦涩

诊断

  • 诊断:老年颤证
  • 证型:气滞血瘀,血不养筋,肝风内动

治疗方案

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