医案整理
基本信息
- 患者姓名:元某
- 性别:女
- 年龄:56岁
- 初诊日期:2014年3月5日
病史与症状
- 病史:冠心病不稳定型心绞痛病史两年。
- 症状:平素偶感胸闷胸痛,多于情绪激动时发作,服速效救心丸症状缓解。近4天因生气后感胸闷胸痛加重,为刺痛。
- 体征:
- 心率(HR):48次/分钟
- 血压:126/76mmHg
- 心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示:ST段压低≥0.05mV,T波低平。
- 心脏彩超:左室壁节段性运动异常。
- 舌象:舌暗有瘀点
- 苔象:苔薄白
- 脉象:脉细弦
- 饮食:食少纳呆
- 情志:嗳气,情志抑郁
中医诊断
- 诊断:胸痹(气滞血瘀)
西医诊断
- 诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳定型心绞痛