医案整理

基本信息

  • 患者姓名:元某
  • 性别:女
  • 年龄:56岁
  • 初诊日期:2014年3月5日

病史与症状

  • 病史:冠心病不稳定型心绞痛病史两年。
  • 症状:平素偶感胸闷胸痛,多于情绪激动时发作,服速效救心丸症状缓解。近4天因生气后感胸闷胸痛加重,为刺痛。
  • 体征
    • 心率(HR):48次/分钟
    • 血压:126/76mmHg
    • 心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示:ST段压低≥0.05mV,T波低平。
    • 心脏彩超:左室壁节段性运动异常。
  • 舌象:舌暗有瘀点
  • 苔象:苔薄白
  • 脉象:脉细弦
  • 饮食:食少纳呆
  • 情志:嗳气,情志抑郁

中医诊断

  • 诊断:胸痹(气滞血瘀)

西医诊断

  • 诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;不稳定型心绞痛

治疗方案

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