褚某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2008年7月3日
主诉及病史
- 主诉：腰及左下肢疼痛4个月，加重1周。
- 病史：患者4个月前无明显诱因出现腰及左下肢疼痛，行走受限。先后在交通医院及我科门诊治疗，症状未见明显缓解。近一周患者觉上述症状加重。
体征
- 神志：清
- 精神：差
- 饮食睡眠及二便：均可
- 腰曲：差
- 腰部肌肉：痉挛
- 腰4/5棘突旁：有6cm左右瘢痕，触诊压痛(+)，叩击痛(+)，疼痛可放射至左小腿外侧
- 左侧直腿抬高试验：60°(+)，挺腹试验及咳嗽试验(+)，左足姆趾背伸及跖屈肌力减弱
- 双下肢膝腱反射：活跃
- 腰椎MRI：L4/5椎间盘脱出，椎管明显狭窄
诊断
- 西医诊断：腰椎间盘突出症
- 中医诊断：气滞血瘀，脉络瘀阻
辨证分析
- 《整体类要·序》：肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。
- 辨证：患者因腰部劳损，致腰部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气滞血瘀，致经络不通，不通则痛，故见腰部疼痛并伴腰部所过经脉麻木不适。舌质黯为有瘀之征，苔薄为病尚在表，弦脉主瘀，紧脉主痛。