右足第2跖骨骨折医案
患者信息
- 姓名：但某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 入院日期：2015年06月23日
- 病案号：127005
主诉
砸伤致右足肿痛，活动受限2天。
现病史
患者于2015年06月21日上午09点30分左右，在仁寿凤陵乡不慎被锄头砸伤右足，即感右足肿胀、疼痛，活动困难。即至当地医院检查示：右足第2跖骨骨折，建议住院手术治疗，患者不同意手术。患者感疼痛、肿胀逐渐加重，遂来我院门诊求治，门诊医师仔细检查及拍摄X线片后以“右足第2跖骨骨折，右足砸伤”收入住院。现患者右足肿胀、疼痛、活动困难，不能站立行走，右足背外伤渗血；患者伤后无昏迷、头晕头痛、恶心呕吐等不适，已进食，二便已解。
既往史
- 既往体健。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 无药物及食物过敏史。
- 出生于仁寿，无疫区居留史。
- 无毒物粉尘及放射性物质接触史。
- 无冶游史。
- 无家族性遗传性病史。
症状体征
- 生命体征平稳，心、肺、腹部未查及明显异常。
- 右足背及足底肿胀明显，肌张力高，局部皮下青紫，右足压痛(+)，叩击痛(+)，右足趾活动受限，尤以第2趾受限明显。
- 右足有2个约0.2cm×0.2cm大小的外伤口，局部渗血。
- 右足背动脉搏动稍差，皮肤感觉较健侧稍差。
- 神清合作、表情痛苦、精神紧张。
- 目光有神，目珠不黄，皮肤毛发正常。
- 舌体活动自如，未闻及异常气味，舌质澹红，舌苔薄白，脉弦。
影像检查
- 影像检查见图48。
诊断
西医诊断
- 右足第2跖骨骨折
- 右足砸伤
中医诊断
- 骨折
- 中医辨证：骨断筋伤，气滞血瘀