郑某医案

基本信息

• 患者姓名：郑某
• 性别：男
• 年龄：21个月
• 初诊时间：1999年6月

临床资料

• 病史：第二胎第一产，8月早产，顺产。生后4个多月家属才注意到患儿四肢无力、头不能直立。至今仍不会坐稳，不会站立和行走。
• 体检：
  • 神清，反应较迟钝
  • 面色苍白
  • 竖头不稳，蛙状体位
  • 四肢肌张力低下，不能直立、行走
  • 轻度足外翻、扁平足
  • 膝腱反射正常
  • 舌澹红苔白
  • 指纹澹红
• 辅助检查：脑CT示轻度脑室扩大

辨证分析

• 证型：五迟五软
• 证属：脾虚气血亏虚、肌弱不收、肢体弛缓

治疗方案