腰椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：钮某
- 性别：男
- 年龄：71岁
- 住址：贵阳市云岩区
- 入院日期：2016年11月29日
- 出院日期：2016年12月16日
主诉
腰痛30年，加重伴左下肢痛10年。
现病史
- 发病时间：30年前
- 症状：无明显诱因出现腰痛，以酸胀痛为主，劳累后加重，未行就治。
- 加重时间：10年前
- 症状加重：腰痛发作频繁，伴有左下肢放射性酸胀痛，不能久行，最多走500米即需休息。
- 治疗经历：就诊于贵阳多家医院，经行腰椎CT检查，诊断为“腰椎管狭窄症”，经针灸推拿治疗，症状无改善，且疼痛发作频繁。经介绍来诊。
体检
- 腰背部肌肉：僵硬，弹性差，两侧肌肉不对称，左侧高。
- 压痛：腰4~骶1棘突旁压痛(+)。
- 直腿抬高试验：双侧(-)，加强试验(+)。
- 反射：膝腱反射左侧下降，跟腱反射左侧消失。
- 肌力：左下肢肌力Ⅳ级，右侧V级。
- 肌张力：左下肢肌张力下降。
- 腰部活动：前屈50°，后伸5°，左旋20°，右旋10°，左侧屈15°，右侧屈10°。
辅助检查
- 2015年10月9日腰椎CT：腰3
腰4、腰4腰5椎间盘膨出，腰5~骶1椎间盘向左后方突出，局部椎管狭窄。 - 2016年11月29腰椎X线片：腰3
腰5棘突右偏，左侧弯，腰3腰4椎间隙右窄左宽，腰3腰4、腰4腰5及腰5骶1椎间隙变窄；腰椎曲度变直，椎曲Ⅳ级，腰3腰4椎间隙消失。
诊断
腰椎管狭窄症。