胡某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：49岁
• 初诊日期：2009年5月28日

主诉

患者左侧腰腿痛半年。

现病史

患者半年前无明显诱因出现左侧腰腿疼痛不适，行久立久加重，咳嗽喷嚏时加剧，休息下蹲后稍缓解，未予治疗。伴左下肢麻木不适，与天气变化不明显。活动不利，纳食尚可，二便调，夜寐尚可。

既往史

• 乙型肝炎：有
• 腰椎间盘突出：有
• 高血压：无
• 糖尿病：无
• 结核病：无
• 手术及外伤史：无
• 药物及食物过敏史：无

体格检查

• 体温：36℃

• 心率：80次/分

• 呼吸：20次/分

• 血压：110/80mmHg

• 神志：清楚

• 精神：可

• 嵴柱：正常

• 腰椎曲度：平直

• L3~S1棘突下及左棘旁压痛：(+)

• 左侧沿坐骨神经通路压痛：(+)

• 左侧直腿抬高试验：(+)

• 左姆趾背伸力：弱

• 左膝腱、跟腱反射：减弱

• 舌质：澹

• 苔：白

• 脉：弦细

辅助检查

腰椎CT示L3S1椎间盘膨出，L4S1椎间盘向左方突出，腰椎骨质增生。

中医诊断

• 中医诊断：痹证一肝肾不足，经络不通

西医诊断

• 西医诊断：腰椎间盘突出症

中医治则

治疗方案