胡某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2009年5月28日
主诉
患者左侧腰腿痛半年。
现病史
患者半年前无明显诱因出现左侧腰腿疼痛不适，行久立久加重，咳嗽喷嚏时加剧，休息下蹲后稍缓解，未予治疗。伴左下肢麻木不适，与天气变化不明显。活动不利，纳食尚可，二便调，夜寐尚可。
既往史
- 乙型肝炎：有
- 腰椎间盘突出：有
- 高血压：无
- 糖尿病：无
- 结核病：无
- 手术及外伤史：无
- 药物及食物过敏史：无
体格检查
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体温：36℃
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心率：80次/分
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呼吸：20次/分
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血压：110/80mmHg
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神志：清楚
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精神：可
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嵴柱：正常
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腰椎曲度：平直
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L3~S1棘突下及左棘旁压痛：(+)
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左侧沿坐骨神经通路压痛：(+)
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左侧直腿抬高试验：(+)
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左姆趾背伸力：弱
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左膝腱、跟腱反射：减弱
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舌质：澹
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苔：白
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脉：弦细
辅助检查
腰椎CT示L3S1椎间盘膨出，L4S1椎间盘向左方突出，腰椎骨质增生。
中医诊断
- 中医诊断：痹证一肝肾不足，经络不通
西医诊断
- 西医诊断：腰椎间盘突出症