颈椎管狭窄症医案

患者信息

• 姓名：钟某
• 性别：男
• 年龄：53岁
• 籍贯：四川重庆
• 入院日期：2016年9月1日
• 出院日期：2016年9月22日

主诉

颈肩背间断疼痛1年，双下肢无力5个月。

现病史

1. 发病时间：1年前
2. 症状：颈肩背部疼痛，间断于私人门诊行推拿等治疗，症状时轻时重。
3. 加重时间：5个月前
4. 加重症状：劳累后上症加重，伴双下肢无力，脚下有踩棉花样感。
5. 就诊情况：至多家三甲医院就诊，经行颈椎MRI, 诊断为“颈椎病（嵴髓型）”，建议手术治疗，患者拒绝，遂来就诊。

体检

1. 颈肌：紧张僵硬
2. 压痛：颈5~颈7棘突旁及双肩广泛压痛
3. 特殊检查：
   • 椎间孔挤压试验(+)
   • 臂丛神经牵拉试验双侧(+)
   • 霍夫曼征双侧(+)
4. 反射：
   • 直腿抬高试验及加强试验双侧(-)
   • 肱二、肱三头肌腱反射减弱
   • 双侧膝腱反射及跟腱反射亢进
5. 肌力：上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力增高，无肌肉萎缩
6. 感觉：下肢浅感觉减退
7. 活动受限：
   • 前屈20°
   • 后伸15°
   • 左侧屈15°
   • 右侧屈10°
   • 左右旋转30°

辅助检查

1. 颈椎MRI（2016年4月6日）：颈5~颈6椎间盘突出，对应嵴髓信号改变，局部椎管狭窄。
2. 颈椎DR片（2016年8月31日）：颈曲变直，呈Ⅳ级椎曲，后纵韧带钙化；棘突左偏，钩椎关节紊乱。
3. 腰椎DR片（2016年8月31日）：腰3~腰5棘突左偏，腰椎曲度减小，呈Ⅲ级椎曲。

诊断

颈椎管狭窄症。

治疗方案