颈椎管狭窄症医案
患者信息
- 姓名：刘某
- 性别：女性
- 年龄：49岁
- 住址：北京昌平区
- 入院日期：2015年12月2日
- 出院日期：2015年12月23日
主诉
颈背痛伴头痛、头晕3个月，加重1周。
现病史
患者于3个月前感颈背沉痛，头痛、头晕，伴右上肢麻木及刺痛，偶有胸闷、心悸不适，下肢浅感觉减弱，某区级医院诊断为“颈椎管狭窄”，经对症治疗症状改善。近1周来上述症状加重，头晕次数增多，出现双下肢踩棉花样感，步态不稳。经人介绍来诊。
体检
- 两侧风池穴不对称，压痛(+)
- 颈5~颈7右侧椎旁压痛(+)
- 椎间孔挤压试验(+)
- 臂丛神经牵拉试验右侧(+)
- 霍夫曼征右侧(+)
- 肱二头肌腱反射和肱三头肌腱反射右侧消失，左侧减弱
- 膝腱反射、跟腱反射双侧亢进
- 踝震颤双侧(+)
- 上肢肌力右侧Ⅲ级，左侧Ⅳ级
- 右手握力减退
- 右上肢浅感觉减退
- 颈部活动受限：前屈20°，后仰15°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋50°，右旋50°
辅助检查
- 2015年11月17日颈椎MRI：颈3
颈4、颈4颈5、颈5颈6及颈6颈7椎间盘突出，椎管狭窄。 - 2015年12月2日颈椎片（图1-4-1）：颈椎棘突右偏，颈4~颈6椎间隙左右不对称；颈曲消失，呈全弓型，椎曲V级，后纵韧带钙化，颈3、颈4、颈5椎体下缘见双边征。
诊断
颈椎管狭窄症。