医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 就诊日期：1992年6月19日
主诉与病史
- 主诉：头痛，手颤4年余。
- 病史：
- 1987年退休后，经常头痛头晕，视物不清。
- 1988年做白内障手术治疗，术后配戴眼镜。
- 1988年后出现头晕，怀疑眼镜度数不符，后确诊为脑动脉硬化，服药治疗。
- 今年春天，头痛头晕加重，出现双手震颤，反应迟钝。
- 省人民医院检查提示：脑萎缩。
- 现症状：头痛，头晕，双手震颤，反应迟钝，口燥咽干，身困乏力，腰膝酸软，夜间汗多且睡眠差。
中医诊断
- 诊断：头痛（肝肾阴虚，肝风内动）
西医诊断
- 诊断：脑退行性病变（脑萎缩）