医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：45岁
- 就诊日期：1997年1月22日
主诉
- 胃镜诊断为“贲门口癌”，距门齿40厘米处至贲门口可见菜花样隆起，表面溃疡糜烂及坏死组织，病变侵犯一侧食管及贲门口，质脆，取活检易出血。
- 梗阻现象已3月余，自觉进食吞咽困难，疼痛已8天。
现病史
- 吞咽困难，进食疼痛明显，胃痛甚。
- 嗳气，不泛酸。
- 形体明显消瘦。
- 进食米饭痛更甚，饮糖水也痛但稍轻。
- 口干不思饮水。
- 大便干结月余。
- 舌暗紫红苔薄黄，脉沉细弱。
- 血压100/65毫米汞柱。
分析
- 瘀血内阻，阻于食道，因痛有定处，食入即吐，甚至水饮难下，故吞咽困难、进食疼痛明显、胃痛甚。
- 肝气郁结，不得疏泄，横逆犯胃，气机不利，胃失和降，故胃脘痛嗳气。
- 由于病久阴血更伤，肠失润泽，故大便干。
- 长期饮食不入，化源告竭，故形体消瘦。
- 脾胃职司受纳运化，阳气虚弱，生化之源减少，升清降浊失常，故口干、不想饮水。
- 舌暗紫红苔薄黄为瘀热之象，脉沉细弱为元阳衰微的表现。
- 此系食道癌逐渐加重之危重病证。
辨证
- 正气亏虚，邪毒猖獗，耗损气血，脾胃衰败之危重病证。