董某医案
基本信息
- 患者姓名：董某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：技师
- 初诊日期：2006年2月6日
- 发病节气：立春
主诉
食道癌术后1年3个月，化疗4次，放疗7次。
现病史
- 代述：患者于2004年9月无明显原因出现进食哽咽，后于10月10日在某医院胃镜示：距门齿30~34cm处有巨大溃疡，边界不清晰，质脆表面覆有白苔及易出血，有小结节状突起。病理示：食道鳞状细胞癌。于2006年10月23日行“食道癌根治术”（食道、胃弓上隧道式吻合术），术后病理：①食管鳞状上皮癌Ⅱ-Ⅲ级，浸及管壁全层；②双侧切缘均未查见癌组织；③另送小瓶淋巴结查见转移癌。术后行全身化疗4次，至2005年8月30日患者出现吞咽不利。胃镜示：光滑，不通。后行扩张术。随即出现胸闷气短。2005年9月1日胸部CT示：后纵隔内肿块考虑淋巴结肿大。“γ-刀”治疗7次。9月6日行纤维支气管镜示：右肺中叶外压性改变，管腔部分狭窄，未见新生物。现症：胸闷，气短，气喘，喉间偶有哮鸣，咳嗽，白泡沫痰，质黏不利，进食尚顺利，无呛咳，夜眠一般，可平卧，二便调。
初诊
1. 证候
- 症状：胸闷，气短，气喘，喉间偶有哮鸣，咳嗽，白泡沫痰，质黏不利，进食尚顺利，无呛咳，夜眠一般，可平卧，二便调。
- 舌象：舌澹红，苔薄白
- 脉象：脉细
2. 实验室和其他检查报告
- 病理报告：食道鳞状细胞癌
3. 诊断
- 诊断：噎膈（气血亏虚）
4. 分析
- 病因：平素饮食不节，脾胃虚弱，气虚不能运化，血瘀停滞食道中，瘀毒内结，影响水谷入里，反使气血更亏。加之术后气血愈虚，脾胃健运失司所致。