医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：22岁
- 初诊日期：1992年4月19日
主诉与病史
- 主诉：双眼上胞下垂月余，视物成双1周。
- 病史：患者于4月上旬起无明显诱因出现双眼上胞下垂，早晨起床时轻，下午加重，近1周来视物成双。伴饮食减少，体倦肢软，少气懒言。曾在外院诊断为“重症肌无力”，胸部CT检查：胸腺正常。甲状腺功能化学发光法检查：未见异常。口服吡啶斯的明，60mg,每日3次，症状能暂时减轻。
检查
- 视力：右眼1.0，左眼0.8。
- 双上胞下垂：遮盖1/2瞳神，眼珠转动失灵，内转和外转均受限。
- 舌象：质澹红，苔白腻。
- 脉象：滑。
- 诊断：
- ①上胞下垂（双眼）
- ②视一为二症（双眼）
辨证
- 辨证：脾虚气弱，风痰阻络证。