医案整理
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2009年9月16日
主诉及病史
- 主诉：周身多关节肿痛2年。
- 病史：患者2年前无明显诱因出现双手小关节对称性肿胀疼痛，后渐及双腕关节肿痛，双肩、双膝、足跟痛。曾在当地医院检查类风湿因子117IU/ml，未明确诊断，曾自服雷公藤多苷片、舒筋丸等药物，但治疗效果欠佳，多关节肿痛反复发作。后又在当地省医院检查类风湿因子97IU/ml，C-反应蛋白升高，血沉50mm/h，抗核抗体及抗可溶性抗原7项均阴性，双手X线片未见明显骨破坏，诊断为类风湿关节炎，曾进行蜂毒等治疗，仍感多关节肿痛反复出现。
现病史
- 入院时症见：双腕、掌指关节，近端指间关节肿胀疼痛，双手握拳困难，晨僵约每日1小时，关节畏寒喜暖，乏力，口干，无眼干，无发热，纳食可，夜眠安，二便自调。
- 查体：双腕关节、右肘关节、双踝关节肿，触之皮温高。
- 辅助检查：类风湿因子344IU/ml，血沉47mm/h，AKA(+)，甲胎蛋白(+)，抗环瓜氨酸肽2400AU/ml；腰椎、股骨、前臂骨密度示骨密度减低，眼科检查诊为干眼症，唇腺活检示：≥50个淋巴细胞聚集/灶。
辨证及治法
- 辨证：肾虚寒盛。