嵴髓空洞症（1例）

中医诊断

中医诊断

• 诊断：痿证
• 辨证：脾胃虚弱、痰湿内蕴证

西医诊断

• 诊断：
  1. “颈7~胸6段嵴髓空洞症”
  2. “胸3~胸6段水平血管畸形可疑”

患者信息

• 姓名：戴某
• 性别：男
• 年龄：39岁
• 婚姻状况：未婚
• 民族：瑶族
• 职业：农民
• 籍贯：邵阳

初诊信息

• 日期：2003年4月13日
• 主诉：四肢麻木乏力15年，伴右下肢僵直5年。
• 临床表现：
  • 15年前无明显诱因感四肢乏力，呈进行性加重。
  • 5年前感右下肢痛触、温觉逐渐减退，直至消失，右髋、膝、踝、趾关节不能自主活动。
  • 1998年10月3日经省级某医院MRI确诊为：(1)“颈7胸6段嵴髓空洞症”；(2)“胸3胸6段水平血管畸形可疑”。
  • 现症：剑突下痛、触、温觉减退，至右髋关节以下完全消失，皮肤少泽，趾甲无华，髋、膝、趾关节不能自主伸屈，被动伸屈不受限。患肢较左侧明显萎缩，体表冰凉，左侧下肢无明显异常。
  • 精神萎靡，少气懒言，营养较差，面色无华。
  • 舌澹、苔白、舌边尖有瘀点，脉沉涩。

病史

• 否认结核病史
• 无家族史

查体

• 身高：158cm
• 体重：54kg
• 巴氏征阳性
• 双侧大腿、小腿围：
  • 髌骨上22.5cm处：右侧38.5cm, 左侧51cm
  • 髌骨下12cm处：右侧27.5cm, 左侧25cm
• 体温、血压、呼吸、脉搏：均在正常范围
• 三大常规、经颅多普勒、心电图、肝肾功能、出凝血时间：均提示正常
• 血沉：70mm/h

治疗方案