中医医案

基本信息

• 患者姓名：黄某
• 性别：男
• 年龄：64岁
• 初诊时间：2007年5月
• 主诉：中风后左侧肢体偏瘫，左上肢握固无力，左肩关节疼痛

病史

• 发病时间：2个月前
• 主要症状：左侧肢体偏瘫，言语尚清晰
• 治疗情况：综合治疗后能下床缓慢行走，左上肢握固无力
• 就诊时间：一个月前
• 就诊原因：左上肢肿胀，左肩关节疼痛，影响康复锻炼

既往治疗

• 外敷药物：扶他林软膏
• 内服药物：补阳还五汤，疗效欠佳

本次就诊症状

• 神清语利
• 表情痛苦
• 形体消瘦
• 面色少华
• 左侧肢体活动不遂
• 左手肿胀，下垂后肤色紫暗，皮温略高
• 握固无力
• 左肩关节疼痛拒按
• 小便可
• 大便溏

体征

• 舌质暗淡，边有瘀斑
• 苔薄白
• 脉弦细

中医诊断

• 中医诊：中风后肢体疼痛之气虚血瘀型
• 西医诊：脑卒中后肩手综合症

中药处方

• 第一阶段：

  • 黄芪 30g
  • 当归 15g
  • 川芎 15g
  • 红花 15g
  • 桑枝 30g
  • 木瓜 30g
  • 虫 15g
  • 地龙 15g
  • 全蝎 15g
  • 蜈蚣 2条
  • 甘草 6g

• 第二阶段：

  • 黄芪 30g
  • 当归 15g
  • 川芎 15g
  • 红花 15g
  • 桑枝 30g
  • 木瓜 30g
  • 虫 15g
  • 地龙 15g
  • 全蝎 15g
  • 蜈蚣 2条
  • 益母草 30g
  • 甘草 6g

按语

• 病机分析：脑血管病后肢体偏瘫肿胀的病机多为气虚血滞，瘀阻脑窍四肢，气血津液运行不畅所致，瘀则不通，不通则痛，后期除有关节疼痛肿胀外还有麻木、拘挛等，肿属寒，胀属热，烦胀而痛则需性寒之品以制约。
• 立法原则：益气活血，舒筋消肿，凉血止痛
• 方药分析：补阳还五汤为基础方，重用生黄芪以大补脾胃之元气，气旺以促血行，祛瘀而不伤正。当归、川芎、红花活血祛瘀，桑枝、木瓜通络止痛，地龙、全蝎、蜈蚣、䗪虫等增强散瘀消癥破坚之功，止痛、消肿。现代药理研究表明，虫类药能改善血供及促进静脉回流，缓解肿胀、疼痛及麻木等症状。现代医学认为脑卒中后肩手综合症多为局部血液循环障碍，运动不足等引起的韧带、关节囊、肌腱、肌力等的挛缩，末梢神经的麻痹及不正确的运动、损伤等所致。