医案整理
患者信息
- 姓名：胡某某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 就诊类型：门诊病例
- 初诊日期：2002年3月3日
主诉及病史
- 主诉：5年前患者无明显诱因出现双上肢无力，进行性加重，且出现肌肉萎缩。
- 既往诊断：当地医院诊断为“嵴髓空洞症”，治疗无效。
现病史
- 症状：双上肢无力，双手肌肉萎缩明显，呈“鹰爪”样，伴有腰部乏力酸痛，难以伸直，大便一日4次，早晨第1次可成形，其余均较稀，晨起纳差，眠差易醒，小便色黄。
- 舌象：双脉沉。舌暗青紫，白苔。
诊断
- 中医诊断：痿证
- 西医诊断：脊髓空洞症
辨证
- 证型：阳气亏虚，脉络不通