秦××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：36岁
• 职业：教师
• 初诊日期：1970年7月25日

病史

• 主诉：双眼干涩不适半年，经治疗后红退但仍有不适。
• 诱因：食用辛辣食品或少量饮酒后症状加重。
• 症状：
  • 燥热沙涩感
  • 畏强光
  • 早晨起床时眵多干结
  • 口干不多饮
  • 小便微黄
  • 大便正常

体征

• 视力：双眼视力1.2
• 眼部检查：
  • 双眼上睑结膜充血浸润，血管模煳呈天鹅绒状
  • 球结膜充血(+)，角膜荧光素染色（一）

舌脉

• 舌象：舌质红、苔薄黄
• 脉象：脉细数

诊断

• 西医诊断：双眼慢性结膜炎
• 中医辨证：脾肺积热，津液亏损

治疗方案