医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 职业：学生
- 初诊日期：1963年1月8日
主诉与病史
- 主诉：双眼夜盲伴视界狭窄2年。
- 病史：患者在清华大学电机系读书，全身无任何不适。两年前发现双眼视物模煳，夜间行动不便，视界较窄。曾去北大医院、同仁医院等求治，诊断均为“视网膜色素变性”，被告知目前国内外尚缺乏较好的方法。经本校医务所眼科大夫介绍来我院治疗。父母非近亲结婚，家族中无同样病史。
检查
- 视力：右眼0.7+1，左眼0.6
- 近视力：耶格表右3+2，左3~1
- 视野：向心性缩小，右眼10°，左眼15°
- 眼底：双视神经乳头色淡，略现蜡黄，边缘清楚，动脉稍细，视网膜可见少许骨细胞样色素沉着，黄斑中心光反射隐见
- 全身症状：夜间看书模煳，眼球胀，视界狭窄，时有耳鸣，畏寒肢冷，不喜饮，周身乏力
- 舌象：舌淡苔白腻
- 脉象：脉沉细
诊断与辨证
- 诊断：高风内障（双眼视网膜色素变性）
- 辨证：脾肾两虚，阳气不足