王某 中医医案
基本信息
- 性别: 男
- 初诊日期: 2012年3月21日
- 主诉: 间断咳嗽、胸痛1a余，乏力2个月
病史
- 既往史: 2011年2月因咳嗽到当地医院就诊，口服止咳化痰类药物(具体不详)未见明显好转，随后查胸部CT考虑双肺占位。行穿刺活检术，术后病理示:肺腺癌。免疫组化:TTF-1(+)，NapsinA(+)，SP-A(+)，CK5/6(－)，P63(－)，Ki-67(约60%+)。骨扫描:右侧第5前肋、第12胸椎、第1－2腰椎骨代谢异常活跃，多考虑骨转移。查CEA:10.56μg·L－1。随后行多次“多西他赛+顺铂”全身化疗，期间多次应用抗骨转移药物。
现病史
- 就诊时症见: 精神欠佳，间断咳嗽，咯白黏痰，偶有胸痛，不影响睡眠，纳差，倦怠乏力，动则加重，小便可，大便质稀。
- 舌象: 舌淡胖，有齿痕
- 苔象: 苔白
- 脉象: 脉弦滑
- 体质量变化: 发病来体质量下降5kg
中医诊断
- 诊断: 肺积
- 辨证: 痰湿蕴脾证
西医诊断
- 诊断: 左肺腺癌(双肺，多发骨转移)