周某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：50岁
• 初诊日期：2005年6月25日

主诉

乏力、心慌、恶心、纳差加重1个月。

现病史

• 1996年：发现狼疮肾，尿PRO:(3+)，血压升高，波动在180200/120130mmHg。
• 1998年：发现肾功能异常，血Cr:252μmol/L，曾使用激素及环磷酰胺（具体用药情况不详），平时自觉乏力、下肢浮肿。
• 1999年：来我院治疗，血Cr:230μmol/L，尿常规：PRO:(1+)~(3+)，病情稳定后出院，后继服我院中药。
• 半年前：无故停药。
• 近1个月：自觉心慌、头晕，时有肢体抽搐，恶心，1周来心慌加重，遂再来我院治疗。

现症

• 乏力
• 心慌
• 偶有憋气、恶心、纳差
• 时有机体抽搐
• 头晕
• 大便秘结
• 24h尿量1000ml
• 血BUN:31.23mmol/L
• Cr:500μmol/L
• UA:271μmol/L
• Ca:1.51mmol/L
• P:2.69mmol/L
• Hb:96g/L
• 尿常规：PRO:trace, 余(-)
• 舌暗红，苔黄厚，脉沉细弦

中医诊断

• 关格

证候诊断

肾虚血瘀，湿浊内蕴

西医诊断

慢性肾衰竭

辨证分析

• 主症：乏力、心慌、恶呕、头晕
• 中医辨病：关格
• 病机：患者久病失治，致脾肾两虚，水运失司，水湿内停，久停成浊。湿浊中阻，清阳不升，脑府失养则见头晕；扰乱心神，阻碍气机则见心慌、憋气；脾失健运、胃失和降则见恶心、呕吐、便秘；脾肾两虚，气血生化乏源，机体失养则见乏力、面色晦暗无华；湿浊蕴久化热，久病致瘀而见舌暗红，苔黄厚，脉沉弦细

治疗方案