中医医案整理

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：45岁
• 就诊时间：2011年6月17日
• 就诊地点：北京八方颈椎病研究所（北京肖德华诊所）

主诉

颈部及双手颤抖三四年。

现病史

• 无明显外伤史。
• 三四年前始觉双手、颈部颤抖，越紧张症状越重，紧张时说话舌头发硬。
• 曾在某部队医院诊治，疗效不明显。

查体

• 左C2~C5关节突关节压硬(+)。
• 右路索雷姆反射(+)。
• X线片示C2侧摆式移位，C3、C4椎体融合（阻滞椎）（图43、图44）。

诊断

帕金森病（特殊型颈椎病）。

处置

• 针刀松解术：针刀松解颈部软组织。
• 中药：制附子60g(先煎2小时)，甘草60g, 干姜60g, 三棱15g, 莪术15g, 桃仁15g, 红花15g, 当归60g, 黄芪100g, 茯苓30g, 猪苓30g, 白术60g, 葛根40g, 苍耳子30g, 泽泻30g, 桂枝30g。7剂，水煎服。

二诊

• 2011年6月21日
• 颈部颤抖明显减轻60%~70%，紧张时头颈部颤抖。
• 双手颤抖减轻10%左右。
• 术前脑胀，紧张时眼花，现已明显减轻。

三诊

• 2011年6月28日
• 颈部颤抖基本消失，双手颤抖减轻20%左右。

四诊

• 2011年7月3日
• 颈部及双手颤抖基本消失，但感右肩酸胀。

按语

• 本病例为帕金森病（特殊型颈椎病），通过针刀松解术和中药治疗，症状有所缓解，但仍需进一步观察和调整治疗方案。