王某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：64岁
• 职业：退休干部
• 初诊日期：1993年11月25日

初诊情况

1. 主诉

• 5年前无明显诱因开始出现头晕、失眠
• 每遇烦劳、情志不畅则加重
• 经常服降压药以缓解症状
• 半月来上述症状加重，并相继出现肢麻震颤、步履不稳等

2. 体征

• 头晕耳鸣
• 头痛且胀
• 四肢麻木
• 双上肢震颤
• 站立及步履不稳
• 急躁易怒
• 腰膝酸软
• 失眠多梦
• 健忘
• 口干不渴
• 舌质红、苔薄少
• 脉弦细数
• 血压：162/90mmHg

3. 辅助检查

• 两肺呼吸音清
• 心率：90次/min, 节律规整，未闻及明显杂音
• 肝脾未触及
• 肾区无叩击痛
• 脑血流图提示脑动脉硬化

4. 临床诊断

• 原发性高血压

5. 中医证型

• 证属肝肾阴虚，风阳翕张型

6. 治疗方法

• 中药治疗

  • 生白芍、鳖甲、菊花、丹参各15g
  • 阿胶、生地黄、熟地黄、牡丹皮、泽泻、天麻、川芎、建曲各12g
  • 生龟甲、生牡蛎、酸枣仁各18g
  • 山茱萸肉10g
  • 鸡子黄2枚
  • 半夏、甘草各6g
  • 每日1剂，水煎取汁，分早晚温服

• 辅助治疗

  • 刺五加注射液，每次60mL，加入5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每日1次

二诊情况

• 日期：1993年12月1日
• 双上肢震颤、耳鸣消失
• 口干除
• 四肢麻木、急躁易怒、头晕头痛减轻
• 站立及行走平稳
• 睡眠增加
• 但仍腰膝酸软，并出现肢体乏力
• 中药守方去熟地黄、鸡子黄、鳖甲，加白术、杜仲各15g
• 刺五加注射液的应用不变

三诊情况

• 日期：1993年12月11日
• 精神、饮食可
• 身体较原来有力
• 除仍有稍头晕头痛、失眠、腰膝酸软、偶有心烦急躁外，无其他明显不适
• 病已好转
• 停用刺五加注射液
• 中药守方继续服用

四诊情况

• 日期：1993年12月25日
• 诸症悉除
• 检查舌质澹红、苔薄少
• 脉沉缓
• 血压：130/82mmHg
• 嘱停服中药汤剂
• 给予杞菊地黄丸，每次9g，每日2次口服，调理善后

按语

• 本医案通过育阴潜阳定眩的方法治疗原发性高血压，取得了较好的疗效。在治疗过程中，根据病情变化适时调整方药，体现了中医辨证施治的特点。