钱某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：39岁
- 职业：砖瓦厂管理工
- 住院号：6913
- 住院日期：1961年7月21日
主述
两日来头及右肩伤痛。
现病史
患者于昨日上午骑自行车时，突觉头晕，眼睛发黑，不能自持，致从自行车上跌下，因当时恰在下坡路上，冲力较大，右头部、右肩、右肘撞于土坡上，当即昏迷，约一刻钟始醒，经公安员召汽车送至某联合诊所。在诊所时，鼻孔曾流出红黄色血水约50ml、且觉右半头部疼痛、昏沉，右肩及右肘肿痛颇重，伸屈不利，经该诊所于今日转送本院，由门诊收住入院。
既往史
- 平时身体尚健。
- 10余年前作瓦工时，自屋顶上跌下，震伤头部，以后常有突然之头晕，一年发作二三次不等，每次仅二三分钟即愈。
- 日寇在时曾发作疟疾达3年之久，已愈。
- 无其他特殊慢性病史。
查体
- 发育营养中等，卧位，轻度嗜睡，对答尚清晰。
- 脉洪数，苔薄腻，体温38℃。
- 右颞顶部有10cm×10cm×2cm之头皮下血肿，周围按痛较重，颅骨未摸到凹陷畸形，双眼白睛有少量红筋，左侧瞳孔轻度散大，对光反应两侧均存在，辐辏运动存在。
- 口鼻黏膜完好，无血水或其他分泌，双耳亦无异常分泌。
- 颈柔软，甲状腺不肿大。
- 右肩部肿胀，以锁骨外侧上下陷窝之间为着，压痛颇重，有微细之骨擦音，肩关节因痛不能外展。
- 右肘部有表皮擦伤四处，线状或片状，各长约一公分。
- 胸廓两侧对称，心肺叩诊及听诊未见明显病变。
- 腹部柔软，有轻度压痛，肝脾肋下未触及，亦无异常肿块，肠鸣音轻度亢进。