痛性眼肌麻痹医案
基本信息
- 患者姓名：钱某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 职业：学生
- 就诊时间：2013年2月23日
- 就诊地点：长沙市
主诉
右眼视物有重影反复发作4年。
病史
- 首次就诊时间：2013年1月16日
- 首次就诊医院：长沙某医院
- 专科检查：
- 右眼睑下垂，遮盖右侧瞳孔上缘虹膜
- 双侧瞳孔等大等圆，直径4mm
- 右眼直接、间接对光反射迟钝
- 左眼对光反射灵敏
- 双眼球活动自如，未见眼球震颤
- 出院诊断：痛性眼肌麻痹
- 出院时症状：视物成双较前好转
- 出院后治疗：泼尼松30mg口服，晨起顿服，每周减1粒至每天10mg（2粒）
- 服药后反应：面部痤疮，形体肥胖，体重增加8kg，病情未完全缓解
现症
- 症状：右眼视物有重影，右眼眶局部疼痛
查体
- 舌象：舌质淡红，苔薄白
- 脉象：脉细弱
中医诊断
1. 中医诊断
- 主证：风牵偏视
2. 西医诊断
- 诊断：痛性眼肌麻痹
辨证
- 辨证：外感风邪，脾胃湿热，气血阻滞证