医案整理
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男性
- 年龄：70岁
- 初诊日期：2011年3月23日
主诉
双眼视物模煳1周。
既往史
高血压病史20年，现口服药物控制血压，血压偶有波动。
体征
- 眼部检查：
- 右眼：视力0.5（矫正无提高），球结膜无充血，角膜透明，周边可见老年环，KP(-)，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm,对光反射灵敏，晶体核性溷浊，眼底检查见：视盘边界清，色正，C/D约0.3，网膜动脉反光增强，呈铜丝状，动静脉压迹(+)，A:V约1:2,黄斑中心凹反光未见。
- 左眼：视力0.2（矫正无提高），视盘水肿，边界不清，网膜动脉反光增强，呈铜丝状，可见散在片状出血及渗出，黄斑区可见硬性渗出，中心凹反光未见。
- 眼压：右眼12mmHg,左眼14mmHg。
- 血压：205/115mmHg。
中医诊断
络损暴盲（肝阳上亢）。
西医诊断
- 双眼高血压性视网膜病变（右眼Ⅱ级、左眼Ⅳ级）
- 双眼老年性白内障
- 高血压