程某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：32岁
• 籍贯：湖南湘潭
• 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院
• 初诊日期：2006年3月24日

初诊情况

1. 主诉

患者于10年前发现HBsAg阳性，未经中西药物系统治疗，发展为乙肝“大三阳”，肝功能时有异常。近月来感觉疲乏、不耐劳累，纳差，腹胀，便溏，日行1~2次，小便正常，月经不调，舌苔白薄，脉弦滑。

2. 实验室检查

• 肝功能：ALT 315U/L, AST 120U/L, A/G 39/36
• 乙型肝炎抗原抗体检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，HBV-DNA 7.98×10^5 cps/ml
• B超提示：肝实质光点增粗，脾稍大，脾厚约42mm

3. 西医诊断

病毒性肝炎乙型慢性

4. 中医诊断

肝着

5. 辨证

脾胃虚弱兼肝郁

6. 治法

健脾疏肝，兼清湿热

7. 主方

补中益气汤加减

8. 处方

• 柴胡 10g
• 怀山药 10g
• 生黄芪 30g
• 白术 10g
• 陈皮 6g
• 葛根 20g
• 党参 15g
• 鸡内金 10g
• 虎杖 10g
• 白花蛇舌草 15g
• 薏苡仁 15g
• 茯苓 15g
• 甘草 6g
• 10剂，水煎服

二诊情况

1. 复查情况

• 肝功能：ALT 112.4U/L, AST 78.5U/L, A/G 42/32
• 自觉症状：饮食、精神均有好转，但夜寐欠安，失眠多梦

2. 处方调整

• 前方加女贞子 10g、墨旱莲 10g
• 继续服用1个月余

三诊情况

1. 复查情况

• B超提示：肝实质光点细密，脾厚约39mm
• 化验肝功能：各项均正常
• HBV-DNA：低于检测下限

按语

（此处可加入医生的按语或总结，如无则省略）