医案整理
患者信息
- 姓名：潘某
- 性别：女
- 年龄：41岁
- 职业：北京人
- 婚姻状况：已婚
初诊信息
- 日期：2011年4月15日
- 主诉：月经量少，7月初诊
- 既往史：
- 14岁时初潮
- 月经欠规律，稀发，3
5天/30天4个月 - 量中等，色黯，有血块
- 曾多次不系统使用人工周期治疗
- 停药后月经后期
- 辅助检查：
- 2009年10月查女性激素结果示：PRL:65.34ng/ml
- 2010年4月复查女性激素显示：PRL:46.17ng/ml
- 2010年4月脑垂体磁共振：未见明显异常
- 2011年4月PRL:51.67ng/ml
- 症状：
- 经前双侧乳房胀痛
- 两胁窜痛
- 精神一般
- 双侧乳房少量泌乳，色乳白，质地清稀
- 烦躁易怒
- 偶伴有下腹部胀痛
- 口干
- 纳可，寐佳，二便调
- 舌象：舌质紫黯，舌尖芒刺
- 苔象：苔薄白
- 脉象：脉弦细
- B超结果：
- 子宫大小：5.6cm×4.3cm×3.6cm
- 右卵巢：2.3cm×2.9cm
- 左卵巢：2.3cm×2.7cm
- 子宫大小形态正常
- 西医诊断：高泌乳素血症
- 中医诊断：闭经
- 辨证：肝郁肾虚，瘀阻冲任