中度萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生医案
患者信息
- 姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 职业：石家庄市照像馆工人
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1990年1月6日
- 住院号：32775
病历摘要
主诉
患者因间断性胃脘隐痛、烧灼感20余年，加重2年而入院。
现病史
20年前因腰背疼痛而服“阿斯匹林”、“消炎痛”近1年，后时觉胃脘烧灼不适，未曾治疗。2年前又因过食辛辣之品而致胃脘热痛，胀满，在石家庄市长安医院做上消化道造影，诊断为十二指肠球部溃疡，给予“乐得胃”、“胃必治”等药治疗，疗效平平。1月前在石家庄市第一医院做胃镜检查，诊断为慢性浅表萎缩性胃炎。病理报告：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。
既往史
无肝炎及结核病史。无烟酒嗜好。弟弟44岁死于胃癌，家族中其他人无同类病患者。
体格检查
- 体温：36.3℃
- 脉搏：75次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：15/10kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点
- 周身浅表淋巴结无肿大
- 眼睑不肿
- 咽无充血
- 双扁桃体不大
- 甲状腺不大
- 双肺正常
- 心界不大
- 心率75次/分
- 律整
- 各瓣膜未闻及杂音
- 腹软
- 上腹有轻度压痛
- 肝脾未及
- 肠鸣音正常存在
- 神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血红蛋白：12.1g/dl
- 白细胞：9900/mm³
- 中性粒细胞：79%
- 淋巴细胞：21%
- 出、凝血时间：各2分
- 尿常规正常
- 大便常规及潜血正常
- 血沉：7mm/h
- 空腹血糖：88.5mg%
- 肝功能正常
- 表面抗原阴性
X线检查
- 心肺未见异常
心电图检查
- 窦性心律
- 正常心电图
B型超声
- 肝、胆、脾、胰、肾未见异常
胃镜检查
- 1989年12月26日：食道、贲门未见明显异常；胃底、胃体粘膜多处出血、糜烂，有的呈隆起结节状。胃大弯后壁可见约0.5×0.8cm大小隆起出血，其组织弹性尚好；胃角、胃窦普呈红白相间、以红为主，花斑样，近幽门周围多处潮红糜烂面，未见溃疡；幽门圆形，轻度充血，开闭尚好；十二指肠球部轻度变形，未见溃疡。诊断：慢性浅表萎缩性胃炎。病理报告（病理号17845）：慢性萎缩性胃炎伴肠化。
中医诊断
- 胃脘痛
西医诊断
- 慢性萎缩性胃炎