医案整理

基本信息

• 患者姓名：胡某某
• 性别：女
• 年龄：35岁
• 初诊日期：1992年2月13日

主诉与现病史

• 主诉：月经量多2年余。
• 现病史：自述月经量多，夹有大血块达2年。每次月经用纸6包，夹血块，经期7天，伴行经腹痛，腰胀，头晕，乏力等症。曾孕2次，顺产1次，人工流产1次。既往体健。

检查

• 舌象：舌质澹黯，苔薄白
• 脉象：脉细
• 妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈中度糜烂，宫体后位如40余天妊娠大小，质中等，不规则，活动差，双侧附件未见异常。
• B超检查：子宫大小66mm×55mm×58mm, 其宫底中央可探及25mm×34mm×25mm等回声肿块，边界模煳，提示子宫肌瘤。

诊断与辨证

• 诊断：症瘕
• 辨证：气滞血瘀证

医嘱

• 初诊：停止一切治疗，观察3个月复诊。
• 二诊（6月19日）：症状、妇科检查及B超检查同前。血常规、肝功能正常。辨证同前，治予行气活血，化瘀消症，软坚散结。给予“消瘤片”口服，15片/次(0.25g/片)，3次/日，月经期停服。
• 三诊（9月28日）：本次月经量正常，血块消失，经期4天，其他症状消失，服药期间未出现不适。继按原方服用“消瘤片”。
• 四诊（10月13日）：妇科检查提示子宫已恢复正常大小，活动度好。B超检查提示子宫及双侧附件均为正常声像。肝功能、三大常规均正常。1993年1月随访，患者情况良好，月经正常。

按语

• 按语：消瘤片为蒋老历经多年临床经验所创，主要用于治疗气滞血瘀型子宫肌瘤。本病案为消瘤片临床研发中典型观察病例之一。根据症、舌、脉及检查综合分析，为气滞血瘀型症瘕，当以行气化瘀消症为治疗大法，给予消瘤片治之。