顾××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：9岁
• 主诉：高热持续不退、头痛神疲已半月

初诊情况

1. 病史

• 病初起时：头痛而重，发热有汗不解，肢体困倦，胸闷纳呆，泛泛欲呕，大便溏，小便色黄有灼热感。
• 检查结果：
  • 血常规：红细胞总数5000/立方毫米，嗜中性80%，淋巴20%, 红细胞300万/立方毫米，血红蛋白10克，血沉55毫米/小时。
  • 结核菌反应(-)。
  • 肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价(H)1:1600, 伤寒(O)凝集价1：400，副伤寒杆菌(-)。
  • 大便常规(-)，大便培养：无细菌生长。
  • 胸透（一）。

2. 治疗

• 用药：
  • 青蒿珠9克
  • 佩兰梗6克
  • 白薇12克
  • 香薷5克
  • 广藿梗6克
  • 白蔻仁3克
  • 炒苡仁12克
  • 益元散12克
  • 淡子芩6克
  • 车前草12克
• 剂量：2剂

二诊情况

1. 症状变化

• 发热：如故，但头不痛，身不痛，口不渴，知饥纳少，食则腹胀，二便尚调。
• 脉象：洪数，舌苔薄、舌质微红，有盗汗。

2. 治疗调整

• 诊断：疑为阴虚发热，改用清泄虚热为主佐以和营法。
• 用药：
  • 银柴胡9克
  • 青蒿珠9克
  • 白薇9克
  • 当归身9克
  • 鳖甲15克
  • 地骨皮9克
  • 肥知母9克
  • 生白芍9克
  • 乌梅6克
  • 粉甘草5克
• 剂量：1剂

3. 用药反应

• 反应：服第1剂时，药全呕出，体温39.6℃。
• 继续治疗：再服2剂，诸症如故。

会诊情况

1. 会诊意见

• 诊断：发热有汗不解，午后热甚；胸闷纳呆；大便3、4日1次。
• 脉象：脉弦数，舌质红、苔薄。
• 检查结果：肥达氏反应符合西医所指之伤寒病。
• 辨证：种种之症情均与中医热重于湿之湿温病吻合。

2. 治疗方案

• 用药：
  • 川黄连3克
  • 连翘9克
  • 花粉9克
  • 香蒿9克
  • 白薇9克
  • 生苡仁24克
  • 丹皮6克
  • 益元散12克
  • 鲜芦根30寸
• 剂量：1剂

三诊情况

1. 症状变化

• 发热：渐退，最高时体温37.7℃。
• 其他症状：仍神疲纳呆，口干不欲饮，夜间出汗较多，腹不胀。
• 脉象：脉濡，舌质红已略转澹，苔薄白。

2. 治疗调整

• 用药：原方续服3剂。

四诊情况

1. 症状变化

• 症状：诸症皆去，知饥思食，精神好转。
• 检查结果：肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价(H)为1：640，伤寒杆菌凝集价(O)为1：320。

总结

• 治疗效果：经进一步调理数日而痊愈。

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按语

• 总结：患者初诊时表现为湿温病的症状，后经治疗逐渐好转，最终痊愈。治疗过程中，根据病情变化及时调整方剂，体现了中医辨证施治的特点。