孙某医案
基本信息
- 患者姓名：孙某
- 性别：男
- 年龄：25岁
- 初诊日期：2018年1月17日
病史
- 主诉：双下肢瘫痪22天。
- 病程：
- 2017年12月22日，无明显诱因出现脐腹及腰背胀痛，考虑病毒性疱疹，予抗病毒治疗3日未见明显缓解。
- 12月26日，突然出现双下肢无力伴二便排出不畅，考虑腰椎管狭窄症，病情渐进性加重，次日出现双下肢瘫痪，剑突以下腰腹及双下肢麻木。
- 查颈椎、胸椎MR示：颈4至胸1水平脊髓内异常信号，以灰质受累为主；全胸髓内纵形条片状异常信号，以中央灰质区受累为主，未见明显强化。考虑急性横贯性脊髓炎。
- 治疗情况：抗炎、减轻水肿、营养神经、改善循环、抗病毒、抗感染、促进胃肠动力等，予甲泼尼龙、甘露醇、甘油果糖、神经妥乐平、维生素B1、甲钴胺、灯盏细辛、泮托拉唑、喷昔洛韦、他唑仙、莫沙必利等治疗，病情平稳。
现病史
- 症状：神清，精神可，语利，双下肢全瘫，脐腹、腰背以下麻木，咳嗽少痰，自汗、盗汗，口渴欲饮，纳可，夜寐安，小便自尿管排出，排便障碍。
- 舌象：舌红、苔白。
- 脉象：脉弦细。
- 查体：感觉平面T9；双下肢肌力0级，肌张力减低，腱反射未见异常，右侧巴氏征（+）。
西医诊断
- 脊髓炎后遗症期
中医诊断
- 中医诊断：痿证（气阴两虚证）