医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 初诊日期：1990年2月10日
主诉与现病史
- 主诉：月经量多，行经时间长4年。
- 现病史：
- 月经量多，行经时间长达4年。
- 月经量多，用纸5包。
- 经期腹痛较剧，需注射哌替啶止痛，经期10天左右。
- 曾孕5次，顺产2次，人工流产3次。
- 既往体健。
检查
- 舌象：舌质澹，苔薄白。
- 脉象：脉细弱。
- 妇科检查：
- 外阴、阴道正常。
- 宫颈光滑。
- 宫体后位，增大如50余天妊娠，不规则，质硬，活动差。
- 双侧附件检查未见异常。
- B超检查：
- 子宫大小70mm×58mm×67mm。
- 宫底中央可探及40mm×35mm×35mm低回声肿块，边界清晰，无包膜。
- 提示子宫肌瘤。
诊断
- 诊断：症瘕。
- 辨证：气滞血瘀证。
医嘱
- 初诊：停止一切治疗，观察3个月复诊。
- 二诊（5月25日）：
- 症状：同病史。
- 妇科检查：同病史。
- B超检查：同病史。
- 血、尿常规及肝功能：均正常。
- 辨证：同前。