医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名：董某
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 职业：工人
• 就诊日期：1991年12月24日

2. 主诉与病史

• 主要症状：双手指关节肿痛变粗，晨僵，怕冷，活动不利，下冷水痛着。
• 影像学检查：摄片示左右手指关节退行性改变，骨质增生。
• 舌脉：苔薄，舌淡，脉细。
• 病史：数年，症状时轻时重。

3. 既往治疗

• 治疗情况：迭进桂枝芍药知母汤、阳和汤加减，症状时轻时重。
• 诊断：病久气血双亏，风寒痰瘀阻络。

4. 治疗方案

• 方剂：彷补阳还五汤加减。
• 药物：
  • 生黄芪 15g
  • 当归 10g
  • 川桂枝 6g
  • 赤芍 10g
  • 地鳖虫 10g
  • 桃仁 10g
  • 白芥子 6g
  • 红花 6g
  • 乌梢蛇 10g
  • 僵蚕 10g
  • 制川乌 10g
  • 陈胆星 10g
  • 生甘草 3g
• 辅助药物：小活络丹，每次服5g，日二次。

5. 复诊情况

• 复诊日期：3月3日
• 病情变化：服上方两月余，手指肿痛基本消失，遇寒症状稍有反复。
• 调整方案：加熟地15g、川芎10g、蜈蚣2条、细辛3g。
• 治疗效果：服至5月12日来院复诊时，肿痛均消失。

6. 后续治疗

• 药物：转用尪痹冲剂、骨刺消痛液，间断服之，以求根治。

7. 按语

• 总结：患者手指关节退变，痰瘀痹阻，治疗以益气养血、活血化瘀为主，结合温经散寒、祛风除湿的药物，最终症状得以缓解。