医案二

一、首诊

患者信息：

• 姓名： 余某
• 性别： 男
• 年龄： 62岁
• 就诊日期： 1992年12月26日

主诉： 胸痛一年余，加重3个月。

病史：

• 3个月来，心胸疼痛阵作，日发10余次，发则疼痛难支，伴有汗出，多于活动后发生。
• 痛后神疲乏力，不发时胸闷不舒，胸膺隐痛，脘痞噫气，纳谷欠馨，大便溏薄，每日1~2次。
• 面色偏黯。

舌象： 舌澹紫，苔澹黄浊腻。

脉象： 脉细滑。

辅助检查： 心电图为I、Ⅱ、VST段下移0.05~0.1mV，T波倒置。

诊断： 证属心胃同病，中阳不足，胸阳不振，血行瘀滞。

治法： 标本兼顾，温理中焦，通阳宣痹，理气化瘀。

处方：

• 潞党参10g
• 澹干姜5g
• 焦白术10g
• 炙甘草3g
• 炙桂枝
• 失笑散（包）10g
• 红花10g
• 丹参15g
• 三棱10g
• 莪术10g
• 延胡索10g
• 九香虫5g
• 甘松10g
• 7剂

二、二诊

病情变化：

• 药后胸痛大减，仅快步行走时小有发作，无汗出。
• 脘痞噫气基本消除，纳谷有增，便溏改善而仍欠实。

处方调整：

• 守方继进，加重党参量为15g，澹干姜6g，炙桂枝10g。

症状日见好转：

• 之后原方稍事出入服用近2个月，胸痛诸症稍失，大便成形。
• 复查心电图Ⅰ、Ⅱ、V5ST下移0.025~0.05mV，T波无异常。

按语

患者有冠心病病史，以心胸疼痛阵作，伴有汗出为主症，痛后神疲乏力，此为心阳不足，不能温煦，胸阳失振之典型胸痹病证；同时兼有脘痞噫气，纳谷欠馨，大便溏薄，是为脾阳虚弱，运化失权，胃气郁滞所致；面色偏黯，舌澹紫，舌苔澹黄浊腻，提示痰瘀痹阻。

周大师辨证： 心脾同病，心病者心阳不振，心脉瘀滞；脾病者中阳不足，脾胃虚弱。

方选： 理中汤为主加减。方中干姜大辛大热，直入脾胃，温中祛寒，振奋脾阳；桂枝温通心阳；党参、白术、甘草健脾益气；配以失笑散、红花、丹参、三棱、莪术等理气活血；九香虫、甘松、炒延胡索均为辛温行气止痛之品。

治疗思路： 本案临床表现为典型的心脾同病证，在两脏的主次关系上，周大师认为以脾阳不足为本，心阳不振为标。足太阴脾经，“其支者·.·注心中”，故脾阳不足，胸阳亦随之不振；脾失健运，痰浊内生，痹阻胸阳，瘀滞心脉，则胸痹心痛。周大师治疗本案胸痹不用瓜蒌薤白类方温通心阳，而是独辟蹊径，从脏腑辨证出发，通过温理中焦，以振奋心阳。