医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2003年4月5日
主诉
胃脘胀痛2年，加重10天。
现病史
患者于2年前因胃脘部疼痛不适，到某医院就诊，确诊为胃癌，手术治疗。术后一直胃部不适，间断口服中药治疗，10天前因饮食不慎再次出现胃脘不适，以食后为甚，伴咳嗽，咯吐白痰，经其他医院中医治疗后效果不显，邀李老求治。
体征
- 刻下证：
- 胃脘胀痛堵闷不适
- 偶有咳嗽，咯白痰
- 纳食一般
- 眠可
- 乏力
- 大便溏薄，2~3次/日
- 舌象：舌暗澹边有齿痕
- 苔象：苔白稍腻
- 脉象：脉沉细涩
辨证分析
- 诊断：
- 中医诊断：胃脘痛（脾虚痰瘀内结）
- 西医诊断：残胃炎
- 辨证：
- 本患者为胃癌术后反复发作胃脘胀痛。
- 术后多气血亏虚，脏腑失养，致肺脾气虚，脾虚健运失司，痰湿内生，阻滞中焦气机则胃脘堵闷不适；上渍于肺，壅遏肺气，则咳嗽，咯痰；湿阻中焦，中焦升降失常，清阳不升则大便溏薄。气虚不能推动血行则停而为瘀；中焦气郁日久可化火生热。