医案整理

基本信息

  • 患者姓名:马某
  • 性别:男
  • 年龄:56岁
  • 初诊日期:2003年4月5日

主诉

胃脘胀痛2年,加重10天。

现病史

患者于2年前因胃脘部疼痛不适,到某医院就诊,确诊为胃癌,手术治疗。术后一直胃部不适,间断口服中药治疗,10天前因饮食不慎再次出现胃脘不适,以食后为甚,伴咳嗽,咯吐白痰,经其他医院中医治疗后效果不显,邀李老求治。

体征

  • 刻下证
    • 胃脘胀痛堵闷不适
    • 偶有咳嗽,咯白痰
    • 纳食一般
    • 眠可
    • 乏力
    • 大便溏薄,2~3次/日
  • 舌象:舌暗澹边有齿痕
  • 苔象:苔白稍腻
  • 脉象:脉沉细涩

辨证分析

  • 诊断
    • 中医诊断:胃脘痛(脾虚痰瘀内结)
    • 西医诊断:残胃炎
  • 辨证
    • 本患者为胃癌术后反复发作胃脘胀痛。
    • 术后多气血亏虚,脏腑失养,致肺脾气虚,脾虚健运失司,痰湿内生,阻滞中焦气机则胃脘堵闷不适;上渍于肺,壅遏肺气,则咳嗽,咯痰;湿阻中焦,中焦升降失常,清阳不升则大便溏薄。气虚不能推动血行则停而为瘀;中焦气郁日久可化火生热。

治疗方案

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