医案整理
基本信息
- 患者姓名:马某
- 性别:男
- 年龄:56岁
- 初诊日期:2003年4月5日
主诉
胃脘胀痛2年,加重10天。
现病史
患者于2年前因胃脘部疼痛不适,到某医院就诊,确诊为胃癌,手术治疗。术后一直胃部不适,间断口服中药治疗,10天前因饮食不慎再次出现胃脘不适,以食后为甚,伴咳嗽,咯吐白痰,经其他医院中医治疗后效果不显,邀李老求治。
体征
- 刻下证:
- 胃脘胀痛堵闷不适
- 偶有咳嗽,咯白痰
- 纳食一般
- 眠可
- 乏力
- 大便溏薄,2~3次/日
- 舌象:舌暗澹边有齿痕
- 苔象:苔白稍腻
- 脉象:脉沉细涩
辨证分析
- 诊断:
- 中医诊断:胃脘痛(脾虚痰瘀内结)
- 西医诊断:残胃炎
- 辨证:
- 本患者为胃癌术后反复发作胃脘胀痛。
- 术后多气血亏虚,脏腑失养,致肺脾气虚,脾虚健运失司,痰湿内生,阻滞中焦气机则胃脘堵闷不适;上渍于肺,壅遏肺气,则咳嗽,咯痰;湿阻中焦,中焦升降失常,清阳不升则大便溏薄。气虚不能推动血行则停而为瘀;中焦气郁日久可化火生热。