中医医案整理
患者信息
- 姓名: 吴某
- 性别: 女
- 年龄: 5岁
- 入院日期: 1963年8月20日
病史
- 入院前14天: 曾两次发热，经用药即愈。
- 入院前一天: 突然高热40℃，不恶寒，伴有恶心、呕吐一次，咬牙，烦躁不安，手足颤动，尿黄，大便二日未行，有汗出，口渴饮水，睡时梦语。
- 治疗情况: 在某医院注射青霉素无效。
体征
- 查体:
- 神清，面红，唇赤，呼吸急促，手足颤动，身热灼手。
- 舌红、苔稍黄干，脉弦数。
- 咽红，扁桃体轻度肿大。
- 心肺(-)，肝大1厘米，脾(-)。
- 膝反射存在，颈软，克匿格征(-)，巴宾斯基征(-)。
- 化验:
- 脑嵴液: 无色透明，蛋白(+)，细胞数22个，糖50%毫克以上。
- 血常规: WBC: 17.9×109/L, N84%, Ly16%, Hb: 63%, RBC: 2.88×1012/L。
- 大便(-)，小便(-)。
辨证
- 诊断: 暑温(乙型脑炎)。
- 辨证: 高热突起、不恶寒、舌红，是邪热已由气入营，且有逆传心包、触动肝风之象，表现睡时梦语、烦躁不安、咬牙；手足颤动、脉弦，有抽风先兆。这是暑湿深伏，复被外感引动，故暑热由里透达，病势重而勐。